مطالعات در زمینه بیماری ام اس

مطالعات در زمینه بیماری ام اس

مولتیپل اسکلروزیس (MS) شایع ترین بیماری خودایمنی اعصاب است. در طول سال ها با تأثیرگذاری بر افراد مشهوری مانند مونتل ویلیامز، ریچارد پرایور و جیمی-لین سیگلر، شهرت پیدا کرده است. برای کشف علل، تشخیص، مکانیسم ها و عوامل خطر ام اس، ادامه مطلب را بخوانید.

مولتیپل اسکلروزیس چیست؟

مولتیپل اسکلروزیس (MS) یک بیماری مزمن ناتوان کننده خود ایمنی است که در آن آسیب عصبی (دمیلینه شدن سلول های عصبی) در مغز و نخاع باعث اختلال در ارتباط آنها با بدن می شود.

ام اس عامل اصلی ناتوانی در بزرگسالان جوان است و شایع ترین اختلال التهابی مغز است. این بیماری در زنان جوان شایع‌تر است، اما سایر گروه‌ها نیز می‌توانند تحت تأثیر قرار گیرند.

تشخیص و علائم ام اس

دمیلیناسیون و آسیب به آکسون های عصبی می تواند منجر به بسیاری از اثرات منفی قابل مشاهده سلامتی و علائم مرتبط با مولتیپل اسکلروزیس شود. تشخیص بالینی را می توان از طریق تصویربرداری پزشکی (MRI) و آزمایش آزمایشگاهی (تست CSF) انجام داد.

در حالی که علائم ام اس از بیمار به بیمار دیگر بسیار متفاوت است، این علائم معمولاً عبارتند از:

• حرکت دردناک چشم و تاری دید (آسیب به عصب بینایی)
• لرزش و از دست دادن هماهنگی / تعادل (آسیب به مخچه)
• ضعف اندام و عضلات، اسپاسم و بی حسی منجر به مشکلات حرکتی (آسیب به نخاع) می شود.
• احساس شوک الکتریکی ناشی از حرکات گردن (نشانه Lhermitte)
• تاری یا دوبینی (آسیب به ساقه مغز)
• یبوست، بی اختیاری، مشکلات مثانه، یا اختلال نعوظ (از دست دادن کنترل نورون حرکتی فوقانی)
• اختلال گفتار و مشکل در بلع؛ با این حال، تنها درصد کمی از بیماران ام اس تحت تأثیر این علائم قرار می گیرند (اختلال در فرآیندهای گفتاری حرکتی در ساقه مغز).
• مشکلات حافظه و شناختی
• خستگی، که ممکن است به طور بالقوه همراه با افسردگی باشد
• افسردگی، ام اس به شدت با افسردگی در ارتباط است – تا ۴۱٫۸ درصد از بیماران ام اس علائم افسردگی بالینی دارند.

با توجه به اینکه بیماران ام اس علائم متفاوتی را نشان می دهند که مختص خودشان است، مدیریت باید متناسب با بیمار باشد و هر علامت به طور جداگانه کاهش یابد. بیمارانی که با خستگی و ضعف عضلانی مواجه هستند می توانند تحت فیزیوتراپی قرار گیرند تا بتوانند فعالیت های روزانه را انجام دهند.

تنها بر اساس این علائم، تشخیص غیر تهاجمی ام اس دشوار است، زیرا این بیماری با سایر اختلالات عصبی مانند آنسفالومیلیت حاد منتشر و نورومیلیت اپتیکا علائم مشترک دارد. در نتیجه، علائم بالینی همراه با تصویربرداری پزشکی/تست آزمایشگاهی، که به عنوان معیارهای تشخیصی مک‌دونالد شناخته می‌شوند، برای تشخیص کافی هستند.

مطالعات در زمینه بیماری ام اس

پیشرفت مولتیپل اسکلروزیس

هنگامی که ام اس برای اولین بار ایجاد می شود، به طور معمول در بیماران جوان تر (نوجوان ۳۰ ساله) اغلب به صورت ام اس عود کننده تظاهر می کند – بیماری شعله ور می شود و سپس ناپدید می شود. پس از ۱ تا ۲ دهه، می تواند به MS پیشرونده ثانویه تبدیل شود، زمانی که علائم بهبود نمی یابند و ممکن است به تدریج بدتر شوند. این مسیر در حدود ۸۵ درصد موارد مشاهده می شود.

۱۵ درصد باقی مانده از موارد ام اس، ام اس پیشرونده اولیه هستند که به صورت پیشرونده شروع می شود. در برخی موارد، بیماری می تواند در ابتدا پیشرونده باشد و سپس به بهبودی برود.

علائم هشدار دهنده اولیه

آسیب به آکسون های نورون ها یک رویداد اولیه است و در طول زمان ادامه می یابد. با کمال تعجب، شدت و درجه آسیب در طول زمان کاهش می یابد.

با توجه به آسیب آکسون های عصبی، علائم و نشانه های مراحل اولیه ام اس بسیار شبیه به مراحل بعدی است که عبارتند از:

• از دست دادن بینایی یا درد در چشم (نوریت بینایی)
• تاری دید (سندرم ساقه مغز)
• بی حسی یا گزگز در اندام ها (سندرم های ساقه مغز و نخاع)
• مشکلات حرکتی (اختلال در عملکرد مجاری طولانی)

عوامل خطر و علل بالقوه تشدید کننده ام اس

علل و عوامل خطر ام اس هنوز به طور کامل شناخته نشده است. این یک بیماری پیچیده با عوامل مختلف و مرتبط با یکدیگر است که بر توسعه و شروع آن تأثیر می گذارد. هر دو عامل محیطی و ژنتیکی با هم در ایجاد ام اس نقش دارند.

۱) جنسیت و هورمون های جنسی

زنان دو برابر بیشتر از مردان در معرض ابتلا به ام اس هستند.

در زنان، شروع ام اس به طور کلی زودتر است. با این حال، مردان تمایل به پیشرفت سریع‌تری دارند و دوره بیماری شدیدتری دارند.

این نابرابری به طور بالقوه ناشی از تفاوت در هورمون های جنسی و محیط های ایمنی بین مردان و زنان است.

مطالعات در زمینه بیماری ام اس

هورمون ها و ام اس

سلول‌های ایمنی گیرنده‌هایی برای هورمون‌ها دارند و بر عملکرد ایمنی تأثیر می‌گذارند.

استروژن ممکن است خود ایمنی را در سطوح پایین افزایش دهد. با این حال، در غلظت های بالاتر، اثر معکوس دارد – با انتقال از Th1 التهابی به Th2 در برابر ام اس محافظت می کند.

این ممکن است توضیح دهد که چرا ام اس و چندین بیماری خودایمنی غالب Th1 در دوران بارداری بهبود می یابند، زیرا سطح استروژن در دوران بارداری افزایش می یابد.

از سوی دیگر، پرولاکتین و هورمون های رشد، که در زنان نیز بالاتر است، باعث افزایش خودایمنی می شوند.

۲) سن و نژاد

ام اس در هر سنی ممکن است به آن مبتلا شوید اما افراد بین ۱۶ تا ۵۵ سال در معرض خطر بیشتری هستند. علاوه بر این، افراد سفیدپوست اروپایی تبار در مقایسه با سایر نژادها بیشتر در معرض ابتلا به ام اس هستند.

۳) عفونت های ویروسی

دو فرضیه کلی برای علل عفونی ام اس وجود دارد که هر دو شامل یک میکروب گسترده به جای یک پاتوژن نادر هستند.

بر اساس فرضیه بهداشتی، ویروس ها می توانند خطر ابتلا به ام اس را در صورتی که در اواخر دوران کودکی یا در دوران بزرگسالی به دست آیند، افزایش دهند. با این حال، دستیابی به ویروس از قبل باعث ایجاد ایمنی محافظتی در فرد می شود.

یکی از ویروس های رایج که با ام اس مرتبط است، ویروس اپشتین بار است که باعث مونونوکلئوز می شود. ویروس های نهفته مشابه نیز ممکن است عامل بیماری ام اس باشند.

علیرغم یافتن یک همبستگی مثبت، مطالعات یک پاتوژن عفونی را به عنوان عامل ایجاد کننده ام اس شناسایی نکرده اند.

۴) کمبود ویتامین D و عدم قرار گرفتن در معرض نور خورشید

این فرضیه توسط عامل خطر محیطی برای کمبود ویتامین D پشتیبانی می شود. افزایش قرار گرفتن در معرض نور خورشید و افزایش سطح ویتامین D با کاهش خطرات ام اس در ارتباط است. این همبستگی توسط شواهد اپیدمیولوژیک تأیید می‌شود که فرکانس‌های MS در عرض‌های جغرافیایی بالا، که در آن نور خورشید شدت کمتری دارد، بیشتر است.

۵) سیگار کشیدن

دود سیگار:

• استرس اکسیداتیو را افزایش می دهد
• حاوی مواد عصبی
• ممکن است عملکرد سیستم ایمنی را تغییر دهد و باعث التهاب مغز شود
• بنابراین، سیگار کشیدن نه تنها خطر ابتلا به ام اس را افزایش می دهد، بلکه پیشرفت ام اس عودکننده- فروکش کننده به MS پیشرونده ثانویه را نیز تسریع می کند.
• علاوه بر این، سیگار کشیدن می تواند خطر ابتلا به سایر بیماری های مرتبط با سیستم ایمنی را افزایش دهد.

۶) سایر بیماری های خود ایمنی

افراد مبتلا به سایر بیماری های خودایمنی، مانند دیابت نوع ۱ یا IBD، کمی بیشتر در معرض خطر ابتلا به ام اس هستند.

۷) دیگر عوامل

عوامل زیر نیز ممکن است به توسعه ام اس کمک کنند، اما تحقیقات موجود قطعی نیست.

برای استرس و ام اس، قانع کننده ترین عوامل عبارتند از:

• مدت زمان عوامل استرس زا: عوامل استرس زای طولانی مدت در عود ام اس نقش داشته اند
• شدت عامل استرس زا: عوامل استرس زا با شدت متوسط ​​تا قوی به شدت با عود MS مرتبط هستند
• فراوانی عوامل استرس زا: تجمع استرس خطر عود ام اس را افزایش می دهد
• واکنش قلبی عروقی و ضربان قلب: ضربان قلب بالاتر و پاسخ های قلبی عروقی به عوامل استرس زا خطر عود را افزایش می دهد
• حمایت اجتماعی: حمایت اجتماعی و شبکه قوی تر می تواند عودهای مرتبط با ام اس را کاهش دهد

مطالعات در زمینه بیماری ام اس

فاکتورهای غذایی

نتایج مطالعات رژیم غذایی و خطرات ام اس باید با احتیاط تفسیر شوند زیرا بیشتر آنها مشاهده ای هستند. چنین مطالعاتی مستعد عوامل مخدوش کننده یا سوگیری هستند و معمولاً بدون شواهد اضافی دلالت بر علیت ندارند.

چربی های اشباع شده و چربی های اشباع نشده چندگانه

یک مطالعه وجود دارد که شرکت کنندگان را در یک دوره طولانی در مورد اثرات چربی رژیم غذایی و خطرات ابتلا به MS مشاهده کرده است. در این مطالعه، نه چربی حیوانی و نه چربی های اشباع شده با افزایش خطر ابتلا به ام اس مرتبط نبودند.

مصرف کم غذاهای گیاهی و مصرف زیاد محصولات حیوانی با میزان بالاتر ام اس در یک مطالعه کوچکتر ارتباط دارد.

مصرف بیشتر اسیدهای چرب امگا ۳ (آلفا لینولنیک، اما نه EPA یا DHA) ممکن است خطر ابتلا به ام اس را کاهش دهد.

مطالعات در زمینه بیماری ام اس

آنتی اکسیدان های رژیمی

مصرف کمتر ویتامین C و آب میوه، اما عدم مصرف ویتامین E، بتاکاروتن، یا میوه ها و سبزیجات خطر ابتلا به ام اس را افزایش می دهد.

مطالعات دیگر هیچ ارتباط معنی داری بین مصرف ویتامین های C، E یا میوه ها و سبزیجات و خطرات ام اس پیدا نکردند، اما مزایای بالقوه این مواد مغذی و آنتی اکسیدان ها را نمی توان رد کرد.

چاقی

شاخص توده بدنی بالاتر ممکن است با نرخ بالاتر ام اس همراه باشد.

محصولات لبنی

مصرف شیر، به جای پنیر، ممکن است با افزایش خطر ابتلا به ام اس مرتبط باشد.

پروتئین شیری به نام بوتیروفیلین شباهت هایی به پروتئین میلین به نام گلیکوپروتئین الیگودندروسیت میلین دارد. اگر بدن آنتی بادی علیه این پروتئین تولید کند، می تواند منجر به ام اس شود. در یک مدل موش MS، ​​بوتیروفیلین می تواند علائم شبیه ام اس را ایجاد کند.

کمکی ها

ادجوانت های واکسن، عوامل محرک سیستم ایمنی هستند که معمولاً در واکسن ها برای افزایش پاسخ ایمنی به آنتی ژن موجود در واکسن وجود دارند. آنها می توانند محصولات میکروبی مانند مواد LPS مانند، نمک های معدنی، فلزاتی مانند آلومینیوم و تیمروسال (جیوه)، امولسیون ها، میکروذرات و لیپوزوم ها باشند.

اینکه چگونه ادجوانت ها واکسن ها را بهتر می کنند کاملاً درک نشده است. به طور کلی، ادجوانت ها سیستم ایمنی، از جمله پاسخ های ایمنی التهابی را تحریک می کنند. واکسن هایی که برای افزایش پاسخ ایمنی در برابر باکتری ها و ویروس ها ساخته می شوند، معمولاً ایمنی سلولی (Th1) را تحریک می کنند.

در موارد متعددی که در ادبیات علمی توضیح داده شده است، کمک‌های واکسن ممکن است به پاسخ‌های خود ایمنی کمک کنند.

در بیماران ام اس، برخی از کارشناسان استفاده از واکسن های بدون کمک کمکی را برای جلوگیری از تحریک بیش از حد سیستم ایمنی توصیه می کنند.

با این حال، ارتباط بین مصرف کمکی و میزان MS به طور محکم ثابت نشده است و نیاز به بررسی بیشتر دارد.

مطالعات در زمینه بیماری ام اس

قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی سمی

اکثر مطالعاتی که به مواجهه با سموم شغلی و خطر MS می پردازند، بر حلال های آلی متمرکز شده اند.

در یک مطالعه ایتالیایی، افرادی که در صنعت کفش و چرم کار می‌کردند نسبت شیوع ام‌اس بیشتر بود، ۵ برابر بیشتر از سایر افراد.

بسیاری از مطالعات دیگر نشان داده اند که قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی شغلی تا حدودی خطر ابتلا به ام اس را افزایش می دهد. با این حال، همه این موارد بر اساس موارد شایع (کسانی که قبلاً به این بیماری مبتلا شده‌اند) بوده و به طور مستقیم علت و معلولی را ثابت نمی‌کنند.

مکانیسم های بالقوه آسیب عصبی در ام اس

توجه به این نکته مهم است که مکانیسم های پشت آسیب عصبی در ام اس هنوز در حال تحقیق است و برای نتیجه گیری قطعی خیلی زود است. مکانیسم‌های پیشنهادی زیر توسط مطالعات اولیه پیشنهاد شده‌اند، اما تا زمانی که تحقیقات بیشتری انجام نشود، نباید آنها را بدیهی انگاشت.

مشخصه شکل گیری ام اس :

• ضایعات در سیستم عصبی
• پلاک های اسکلروتیک
• التهاب
• دمیلینه شدن سلول های عصبی در مغز

غلاف میلین ماده ای سفید، چرب و عایق الکتریکی است که آکسون های نورون ها را احاطه کرده است. این اجازه می دهد تا رسانایی سریع تر تکانه های الکتریکی را انجام دهد.

پروتئین‌های روی میلین، مانند پروتئین پایه میلین و پروتئین پروتئولیپید، می‌توانند توسط سلول‌های T واکنش‌دهنده به میلین مورد حمله قرار گیرند که معمولاً در خون افراد سالم وجود دارند، اما فعال نمی‌شوند. هنگامی که آنها فعال می شوند و یک سد خونی مغزی نشتی وجود دارد، سلول های T می توانند از آن عبور کرده و به غلاف های میلین در مغز حمله کنند.

ام اس در مقابل مغز عادی.

سلول های T واکنش دهنده میلین چگونه فعال می شوند

پروتئین های میلین، از جمله پروتئین پایه میلین و پروتئین پروتئولیپید، شباهت هایی با اسیدهای آمینه با ویروس ها، باکتری ها و اجزای غذا دارند.

هنگامی که سیستم ایمنی بدن توسط پاتوژن ها یا غذاهای زیر فعال می شود، می تواند باعث ایجاد ام اس شود. با این حال، عوامل دیگری مانند سطح التهاب کلی، نفوذپذیری سد خونی-مغزی، و سیستم ایمنی نامتعادل ممکن است در ارتباط باشند.

این محرک‌ها به تنهایی نمی‌توانند باعث ام‌اس شوند، اما ممکن است همراه با عوامل دیگر در ایجاد آن نقش داشته باشند.

عوامل بیماری زا:

• ویروس اپشتین بار
• ویروس هرپس
• ویروس پاپیلوما
• باکتری های مختلف از جمله سودوموناس

باکتری های رود – باکتریویدهای تتایوتائومیکرون و باسیلوس فرجیلیس معمولاً باعث بیماری نمی شوند، اما پروتئین هایی مشابه پروتئین های میلین دارند. این باکتری‌های روده می‌توانند به طور بالقوه باعث ایجاد مولتیپل اسکلروزیس شوند.

شیر یا محصولات لبنی حاوی پروتئین بوتیروفیلین است که شباهت هایی با پروتئین های روی غلاف میلین دارد.

سیستم ایمنی نامتعادل (Th1، Th2 و Th17)

گلبول های سفید خون بیماران ام اس در هر سه سیستم Th (که سلول های کمک کننده T یا سلول هایT +CD4 نیز نامیده می شوند)، پاسخ های التهابی غیرطبیعی دارند، از جمله:

• افزایش سیتوکین ها IFN) – Th1 گاما)
• افزایش سیتوکین های Th2 (IL-4 و IL-5)
• افزایش سیتوکین های Th17 از جمله IL-17
• افزایش TNF-alpha
• کاهش سیتوکین های ضد التهابی (IL-10)
• کاهش سلول های T تنظیمی (سلولی که از Th1، Th2 و Th17 التهابی از پاسخ های خود ایمنی یا آلرژیک جلوگیری می کند).

علاوه بر این، سطوح IL-17 و IL-5 با تعداد پلاک های فعال در تصاویر MRI همبستگی دارد.

سلول های CD4+ T سلول های کمکی T هستند که سیتوکین هایی را آزاد می کنند که به سرکوب یا تنظیم پاسخ های ایمنی کمک می کند و در ضایعات حاد ام اس وجود دارد [۵۸].

مطالعات در زمینه بیماری ام اس

نفوذپذیری روده یا “روده نشتی”

«روده نشتی» یا افزایش نفوذپذیری روده ممکن است با اجازه دادن به اجزای التهابی به جریان خون نشت کند و سیستم ایمنی را بیش از حد فعال کند یک عامل تشدید کننده در بیماری های خودایمنی باشد.

مطالعات اخیر ارتباط بین “روده نشتی” و شیوع و شدت ام اس را پیشنهاد کرده اند و یک بار دیگر اهمیت محور روده-مغز را تایید می کنند.

در ۱۲۴ بیمار ام اس، افزایش نفوذپذیری روده با شدت و پیشرفت بیماری ارتباط داشت .

در یک مطالعه آزمایشی کوچک، تعداد بیشتری از بیماران مبتلا به ام اس عود کننده-روکش کننده، نفوذپذیری روده (۷۳%) در مقایسه با افراد سالم (۲۵%) افزایش یافته بود.

از سوی دیگر، التهاب سیستم عصبی (مرکزی) همچنین می‌تواند نفوذپذیری روده را افزایش دهد و بر ساختار مخاط روده کوچک تأثیر بگذارد، بنابراین یک چرخه معیوب است.

در حالی که تحقیقات نوظهور نوید پاسخ به برخی سؤالات در مورد مکانیسم های پشت MS را می دهد، هنوز برای نتیجه گیری قطعی زود است.

میکروبیوتای روده

طبق تحقیقات اولیه، عدم تعادل میکروبی و ناسازگاری در روده (دیسبیوز روده) ممکن است در ایجاد بیماری‌های خودایمنی نقش داشته باشد.

فیزیولوژی تغییر یافته مخاط روده و میکروبیوتا می تواند بر نفوذپذیری روده تأثیر بگذارد و اجازه عبور را بدهد.

فیزیولوژی تغییر یافته مخاط روده و میکروبیوتا می‌تواند بر نفوذپذیری روده تأثیر بگذارد و اجازه عبور ماکرومولکول‌های مختلف (از غذاها)، سموم و باکتری‌ها را می‌دهد که ممکن است باعث MS شود.

باکتری روده همچنین می تواند بر یکپارچگی سد خونی مغزی تأثیر بگذارد.

میکروبیوتای روده نقش مهمی در آموزش سیستم ایمنی دارد. سلول های T (تنظیمی و کمکی) در مورد ترکیب سلول ها و مواد شیمیایی موجود در روده آگاه تر می شوند.

از سوی دیگر، این بیماری می تواند منجر به دیس بیوز نیز شود.

بیماران ام اس در مقایسه با افراد سالم تعداد کمتری از گونه های باکتری روده و عدم تعادل خانواده های باکتریایی خاص دارند.

با این حال، علی‌رغم نقش میکروبیوم روده در خودایمنی، مطالعات بیشتری برای شناسایی میکروب‌های خاصی لازم است که به طور بالقوه می‌توانند واکنش خود ایمنی را توسط سلول‌های T ایجاد کنند.

سد خونی-مغزی نشتی

عملکرد سد خونی مغزی محافظت از مغز است و از رسیدن مواد خارجی و غیر ضروری به مغز مانند سلول‌های T اشتباه جلوگیری می‌کند.

خودایمنی و التهاب می تواند به این سد آسیب برساند و به طور بالقوه در ایجاد سد خونی مغزی نشتی (BBB) ​​نقش داشته باشد. از سوی دیگر، اختلال BBB به سموم و سلول های التهابی اجازه می دهد تا وارد مغز شده و آسیب بیشتری وارد کنند، بنابراین این یک چرخه معیوب دیگر است.

در شرایط عادی، سلول های خطاکار تحت مرگ سلولی القایی (آپوپتوز) توسط سیگنال های خارجی بدن قرار می گیرند. سلول های T سرکش در ام اس به این سیگنال ها پاسخ نمی دهند، بنابراین در مغز و نخاع جمع می شوند و پلاک هایی را تشکیل می دهند و باعث التهاب می شوند.

در بیماری ام اس، التهاب توسط سلول های T واکنش دهنده به میلین ایجاد می شود که غلاف میلین را از بین می برند. دمیلیناسیون می تواند منجر به آسیب های برگشت ناپذیر به آکسون ها و پیشرفت ام اس شود.

علاوه بر این، مطالعات اخیر نشان داده‌اند که سلول‌های B از بیماران ام‌اس نیز قادر به هدایت پاسخ‌های ایمنی علیه نورون‌ها (آنتی ژن‌های عصبی) هستند.

استرس اکسیداتیو

تشکیل پلاک و ضایعات ممکن است در اثر استرس اکسیداتیو و آسیب میتوکندری ایجاد شود.

استرس اکسیداتیو نقش مهمی در پیشرفت ام اس دارد. گونه های فعال اکسیژن (ROS) به دمیلینه شدن و آسیب آکسون در مغز کمک می کنند (به عنوان واسطه عمل می کنند).

به دلیل غلظت کم آنتی اکسیدان ها در مغز، گونه های فعال اکسیژن در ایجاد آسیب اکسیداتیو به سلول های مغز و کل سیستم عصبی موثر هستند.

استرس اکسیداتیو می تواند منجر به التهاب شود، در حالی که التهاب نیز می تواند باعث استرس اکسیداتیو شود. این دو از طریق یک فرآیند خود تداومی به پیشرفت ام اس کمک می کنند.

اطلاعات موجود در وب سایت تغذیه و ورزش جنبه مطالعاتی و پزوهشی دارد لذا نوسط سازمان غذا و دارو یا هیچ نهاد پزشکی دیگری ارزیابی نشده است. هدف ما تشخیص، درمان، درمان یا پیشگیری از هر گونه بیماری یا بیماری نیست. اطلاعات فقط برای اهداف آموزشی به اشتراک گذاشته می شود. شما باید قبل از اقدام در مورد هر محتوایی در این وب سایت با پزشک خود مشورت کنید، به خصوص اگر باردار هستید، شیر می دهید، دارو مصرف می کنید یا بیماری دارید.