اختلالات خوردن

 

اختلالات خوردن

اختلالات خوردن بیماری های ناتوان کننده ی روانی با خصوصیات اختلال مداوم عادات صرف غذا یا رفتارهای کنترل وزن هستند که منجر به اختلالات قابل توجه سلامتی جسمی و روانی می شود.

اختلالات خوردن – بی اشتهایی عصبی (AN)

گرسنگی اختیاری منجر به لاغری است . شیوع (AN) در تمام طول عمر ودر میان زنان بسته و تعریف ۳،۷ -۳% میباشد.

اولین علائم آن در طی نوجوانی یا اوایل نوجوانی بروز می نماید. اتیولوژی این اختلال متفاوت است اما به نظر می رسد، وراثت و عوامل محیطی و روانی در ان دخیل است عقب افتاده گی رشد ممکن است در کودکان غیر بالغ مبتلا به AN دیده شود.

محاسبه ی وزن مطلوب بدن با استفاده از روش Hamwi در بیماران با اختلالات خوردن توصیه نمی شود زیرا وزن طبیعی را بسیار کمتر از سایر استانداردها محاسبه میکند .

بیماران AN از خودشان تصوری غیر واقعی دارند. علی رقم لاغر بودن خودشان را چاق می پندارند.

پیشرفت AN قبل از قاعدگی باعث عدم بلوغ جنسی و به تاخیر افتادن قاعدگی می شود و در نوجوانان پسر ممکن است کمبود استروژن و تستوسترون و اخلال رشد و تکامل جنسی را به همراه داشته باشد .

اشکال روانی مرتبط با AN شامل : مطلق گرایی ، وسواس ، اجتناب ازخطر ، احساس ناکارآمدی ، تفکرغیر انعطاف پذیر، احساسات کاملا انزواطلبانه و محدودیت فعالیت اجتماعی ، افسردگی و بیماری های هیجانی است .

 

اختلالات خوردن – معیار تشخیصی AN :

۱) خودداری از حفظ وزن بدن در حداقل وزن نرمال به ازای سن و قد (کاهش وزن منجر به حفظ بدن در مقادیر کمتر از ۸۵% مورد انتظار می شود. یا ناتوانی در طی رشد که منجر به وزن بدنی کمتر از ۸۵% میزان انتظار می شود )

۲) ترس شدید از افزایش وزن و چاقی حتی با وجود کم وزنی

۳) آشفتگی و پریشانی فرد در مورد وزن و شکل بدن و انکار لاغر بودن

۴) قطع قاعدگی به مدت حداقل ۳ ماه متوالی دختران بالغ

 

اختلالات خوردن – ویژگی های پزشکی بالینی :

یافته های فیزیکی معمول شامل موی نرم و رشد موی کرکی ، موی خشک و شکننده ، هیپرکاروتنمی ، عدم تحمل به سرما و کبودی اندام های انتهایی بدن است .

سوی تغذیه پروتئین – انرژی و در نتیجه کاهش توده ای بدون چربی بدن با کاهش حجم بتن چب و عملکرد سیستولیک همراه است. عوارض قلبی شامل برادیکاردی ، افت فشار خون و ارتمی قلبی است .

مشکلات گوارشی ثانویه ی عبارتند از به تاخیر افتادن تخلیه ی معدی ، کاهش حرکات روده ی کوچک و یبوست. همچنین مشکلات نفخ شکمی و طولانی شدن احساس سیری و پربودن شکم فرایند تغذیه ی مجدد را پیچیده می سازد .

در طی بیماری یا خیلی زود تر کاهش قابل ملا حظه ی توده ی استخوانی در هر دو جنس مشاهده می شود . ۹۲% بیماران با استعوپنی و ۴۰% استعوپروز  تشخیص داده می شود .

در حال حاضر افزایش وزن به عنوان اولین خط درمان برای بهبودی BMD در دختران مبتلا به AN توصیه می شود.

در کودکان و نوجوانان مبتلا مشکلات منحصر به فردی از جمله عقب افتادگی رشد ، کاهش حداکثر توده ی استخوانی و ناهنجاری هایی در ساختمان مغز پیشرفت می کند .

 

اختلالات خوردن – پرخوری عصبی (BN )

اختلالی است که فرد مبتلا رفتار های مکرر مصرف افراطی غذا و بعد رفتار های جبرانی نامناسب برای جلوگیری از افزایش وزن نشان می دهد . از جمله این رفتار های غلط :

استفراغ عمدی ، اعتیاد به مسهل ها و دیوروتیک ها ، ورزش اجباری و گرسنگی .

بر خلاف AN ، بیماران BN ، اغلب وزن نرمالی دارند . اگر چه بعضی افراد ممکن است کمبود یا اضافه وزن جزئی داشته باشند .

 

اختلالات خوردن – معیار تشخیص BN :

۱) صرف غذا هر ۲ ساعت به میزان زیادتر از مقدار معمول مصرفی در موارد مشابه

۲) احساس عدم کنترل بر میزان و نوع غذای مصرفی

۳) رفتار ها جبرانی نامناسب به منظور جلوگیری از افزایش وزن نظیر استفراغ عمدی

۴) رفتار های صرف افراطی غذا و به دنبال آن رفتار جبرانی مدت متوسط حداقل ۲ بار در هفته به مدت ۳ ماه

 

اختلالات خوردن – ویژگی های پزشکی و بالینی :

علائم و نشانه های بالینی این بیماران معمولا به علت این که این ها وزن طبیعی و رفتار مرموزانه ای دارند به سختی قابل تشخیص می باشد.

درصورت داشتن استفراغ شواهد بالینی زیر ممکن است دیده شود :

۱) زخمی شدن پشت دست که برای ایجاد و تحریک استفراغ استفاده شود (Russell SIgn )

۲) بزرگی غدد پاروتید

۳) سائیدگی مینای دندان و فساد دندان به علت وجود اسید معدی در دهان استفراغ مزمن می تواند منجر به دهیدراسیون، آلکالوزیس و هیپوکالمی شود .

تظاهرات بالینی معمول : گلوی زخمی و آسیب دیده، ازوفاژیت استفراغ خونی خفیف، شکم درد، و خونریزی های زیر مفصلی، مشکلات حاد گوارشی نظیر پارگی مری، معده و انبساط معده .

آریتمی قلبی در اثر عدم تعادل الکرولیت ها و اسید و باز ناشی از استفراغ و اسهال به طور ثانویه رخ می دهد .

اگر چه قطع کامل قاعدگی که در AN معمول است  در BN دیده نمی شود ولی بی نظمی ها قاعدگی ممکن است دیده شود.

 

اختلالات خوردن – مراقبت رونشناسانه :

ارزیابی ذهنی و روانی تکامل، سابقه ی خانوادگی و سایکوپاتولوژی برای توسعه ی برنامه ی درمانی ضروری است .

در مرحله ی حاد بیماری، بیماران سوی تغذیه ی AN نوعی منفی بافی و وسواس دارند که روان درمانی را مشکل می سازد. در این مرحله از درمان مراقبت روانشناسی اغلب بر تشویق به رفتار های مثبت منجر به افزایش وزن تاکید می شود. وقتی سوی تغذیه مزمن اصلاح و افزایش وزن شروع شد احتمال مفید بودن روانشناسی افزایش می یابد.

درمان ذهنی رفتاری (CBT)، موثرترین مداخله در درمان علائم حاد BN تلقی می شود .

 

اختلالات خوردن – ارزیابی تغذیه ای :

به صورت معمول شامل سوابق رژیمی، ارزیابی بیوشیمیایی، شاخص های متابولیک و تن سنجی وضعیت تغذیه ای است. بیماران  AN، معمولا کمتر است ۱۰۰۰ کیلو کالری در روز مصرف می کنند. دریافت ناکافی انرژی منجر به کاهش مصرف کربوهیدرات، چربی و پروتئین می شود. به طور تاریخی این بیماران محدودیت غذایی کربوهیدراتی را گزارش می‌کردند اما اکنون ظاهرآ محدودیت مواد غذایی حاوی چربی بیشتر است . و درصد انرژی از حاصل از پروتئین ظاهرا در محدوده ی میانگین جامعه یا بالاتر می باشد .

بیشترین بیماران AN ، رژیم گیاهخواری دارند و این امر کیفیت و کمیت پروتئین مصرفی را تحت تاثیر قرار می دهد این بیماران که تور مداوم چرب خود را محدود می کنند بیشتر از دیگران در معرض خطر کمبود دریافت اسید های چرب ضروری و ویتامین های محلول در چربی هستند.

بیش از ۵۰ درصد افراد دچار کم خوری (AN)، ناکافی VitD، کلسیم ، فولات،B₁₂ ، منیزیم، مس و روی دارند .

کالری دریافتی در بیماران BN میتواند غیر قابل کشف باشد. رفتارهای جبرانی در این بیماران برای رهایی از شر کالری اضافی کافی نیست. و کالری بیشتری از کالری دفعی مصرف می گردد و چیزی حدود ۵۰% انرژی مصرفی در بدن می ماند.

 

اختلالات خوردن – رفتار غذا خوردن :

از بیزاری  غذایی شایع در BN و AN می توان به گوشت قرمز ، غذاهای پخته دسر چربی های اضافه و غذاهای کبابی اشاره کرد.

 

اختلالات خوردن – ارزیابی بیوشیمیایی :

تغیرات قابل ملاحظه در وضعیت پروتئین های احشایی غیر معمول است. در واقع پدیده ی عادت نمودن که در گرسنگی مزمن رخ می دهد به منظور حفظ متابولیسم پروتئین احشیایی به قیمت بخش سوماتیک صورت میگیرد.

در AN سطوح آلبومین سرم معمولا در محدوده ی نرمال است اگرچه سطوح حقیقی آن ممکن است در مراقبت اولیه به وسیله ی دهیدراتاسیون پوشیده شود.

بیماران AN علیرغم مصرف کم چربی و کلسترول اغلب سطوح کلسترول سرم بالایی دارند واین افزایش کلسترول سرم تجویز رژیم کم چربی راتوجیه نمی کند. بیماران BN نیز ممکن است کلسترول بالایی داشته باشند.

کاهش گلوکز سرم دراین بیماران ممکن است در نتیجه ی پیش ساز های مورد نیاز برای گلوکونئوژنر پدید آید. تولید هورمون تیروئید نرمال است اما میزان T₃ پایین است که به نام سندروم پایین بودن T₃  که ویژگی های AN می باشد مشخص می شود اما پس از تغذیه ی مجدد اصلاح می شود.

 

اختلالات خوردن – کمبود ویتامین و مواد معدنی :

هایپرکاروتنمی در AN شایع است که علت آن به حرکت ذخایر چربی، تغییرات کاتابولیکی ناشی از کاهش وزن و استرس متابولیک نسبت داده میشود دریافت خیلی زیاد رژیمی کاروتنوئیدها کمتر دراین امر دخیل است. در مرحله ی بازتوانی کاروتن سرم به حال طبیعی باز می گردد.

نمونه های مستندی کمبود ویتامین ها E ,B6 ,B3 ,B2 ,B1  و فولات را در بیماران کم وزن مبتلا به کم خوری عصبی (AN) گزارش داده اند.

آنمی فقر آهن AN شایع نیست. در اثر قطع قاعدگی و در اثر حالت کلی متابولیکی نیاز به آهن کاهش می یابد.

در شروع درمان سطوح هموگلوبین در اثر افزایش دهیدراسیون کاذب منجر به به تغلیظ خون می تواند افزایش می یابد.

کمبود روی به علت دریافت ناکافی انرژی، پرهیز از گوشت قرمز و اتخاذ رژیم گیاهخواری روی میدهد. بی اشتهایی عصبی با شیوع بالایی استئوپنی و استئوپروز همراه است. درحالی که کاهش استروژن، تستوسترون و کاهش وزن از علل اولیه اند؛ کمبود غذایی همزمان ca، mg وvitD در پاتوژنز آن نیز دخیلند.

کاهش سطوح خونی اسید های چرب ضروری (EFAs) دراین بیماران در ایجاد اختلالات عصبی و فیزیکی موثر است.

اختلالات خوردن – تعادل الکترولیت ها و مایعات :

استفراغ و اسفاده از مسهل ها و مدرها می تواند منجر به عدم تعادل مایعات و الکترولیت ها در این بیماران شود. استفراغ مزمن می تواند باعث دهیدراتاسیون ، الکانوز و هایپوکالمی شود. هایپونترمی مشکل جدی تر است که کمتر دیده میشود. غلظت ادرار کاهش می یابد و برون ده ادرار در حالت نیمه گرسنگی افزایش می یابد. ممکن است ادم در پاسخ به سوی تغذیه و تغذیه مجدد رخ دهد. تخلیه ی گلیکوژن و توده ی بدون چربی با کاهش اجباری آب همراه است (۸۰۰-۶۰۰ ML).

اختلالات خوردن – انرژی مصرفی :

REEدر بیماران AN دچار سوء تغذیه به طور قابل توجهی پایین است و عوامل موثری که در این حالت هایپو متابولیک دخیلند عبارتند از: کاهش وزن، LBM، محدودیت انرژی و کاهش سطوح لپتین. تغذیه ی مجدد مداوم به افزایش REE به طرف میزان نرمال منجر می شود اما در برخی موارد افزایش REE  خیلی بیشتر است و نشانگر مقاومت متابولیک نسبت به افزایش وزن می باشد. درجریان باز توانی تغذیه ای افزبیش TEF نیز در AN گزارش شده که بر مقاومت متابولیک نسبت به افزایش وزن می افزاید. میزان متابولیسم بیماران BN ممکن است غیر قابل کشف باشد.

اختلالات خوردن – ارزیابی تن سنجی

بیماران AN،  PEM یا سوء تفذیه پروتئین – انرژی دارند که با ذخائر چربی و پروتئین سوماتیک تخلیه شده است اما یک مجموع پروتئین احشایی دست نخورده مشخص شود و به این حالت ماراسموس گفته می شود. درصد چربی بدن در این بیماران می تواند با اندازه گیری چین پوستی، عضله ی دوسر، زیر کتفی، بالای استخوان لگن خاصره، وزن کشی زیر آب و یا DXA ( دانسیتومتری مغز استخوان ) به دست اید.BIA  (انالیز ایمپدانس بیوالکتریکی) قابل دسترسی تر است اما به دلیل تغییرات درمایع داخل و خارج سلولی اعتبار این روش قابل بحث است. برای مقاصد عملی، محیط عضله ی وسط بازو (MAMC)، که از اندازه گیری پیرامون وسط بازو و ضخامت چین پوستی مساحبه می گردد را به سهولت می توان به دست اورد.

افزایش وزن در AN ضروری است. اگر چه چربی کل بدن پس از بازگشت و اصلاح وزن طبیعی می شود، با این حال ممکن است توزین وزن نرمال نباشد.